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BLOG - CASOS REAIS

Erro Médico Parto

Erro no atendimento obstétrico provoca lesões permanente no recém-nascido durante o parto, causando sequelas neurológicas incapacitantes, decorrentes de hipóxia perinatal e paralisia cerebral tetraespática, com atribuição da responsabilidade ao médico assistente, ao hospital e ao plano de saúde.

Em decisão fundamentada o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, condenou os réus ao pagamento de:

(i) pensão mensal ao menor no valor de 01 (um) salário mínimo;

(ii) indenização por danos morais arbitrados em R$ 100.000,00 (cem mil reais) em favor do recém-nascido e

(iii) indenização por danos morias arbitrados em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) em favor de cada genitor.

 veja decisão na integra

Erro Médico Morte

Esposa do autor, diagnosticada com cálculo biliar, que após submeter-se a cirurgias para extração do cálculo, sofreu complicações, com perfuração de órgão e sepse, vindo a óbito.

Em decisão fundamentada o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, condenou os réus ao pagamento de:

(i) indenização por danos morais arbitrados em R$ 100.000,00 (cem mil reais) marido da vítima;

(ii) indenização por danos materiais, compreendidas as despesas com sepultamento, a ser apuradas na fase de liquidação de sentença.

 veja decisão na integra

Negativa de Tratamento

Câncer

Operadora do Plano de Saúde negou o tratamento de câncer para a paciente beneficiária sob a alegação de que o medicamento quimioterápico prescrito não tinha registro na ANVISA e na ANS. 

Em decisão fundamentada o Tribunal de Justiça da Bahia, condenou a Ré e determinou:

(i) o fornecimento do tratamento quimioterápico por tempo indeterminado, seguindo estritamente a prescrição médica;

(ii) condenou a Ré ao pagamento de danos morais, fixado em     R$ 15.000,00 (quinze mil reais) por negativa indevida de cobertua de tratamento médico regularmente prescrito por médico assistente.

 veja decisão na integra

Negativa de Tratamento 

Cirurgia Bariátrica

Operadora do Plano de Saúde negou coberuta para cirurgia bariátrica sob alegação de fraude no preenchimento de declaração de saúde, doença preexistente e Carência Parcial Temporária - CPT de 24 meses. 

Em decisão fundamentada o Tribunal de Justiça de São Paulo declarou que a Carência Parcial Temporária - CPT somente pode ser exigida quando a paciente passa por perícia médica na data de contratação do plano de saúde, reconhecendo a prática abusiva, detreminou que o plano de saúde autorizasse a realização da cirurgia bariátrica sob pena diária de R$ 2.000,00, em decisão LIMINAR.

Após regular prosseguimento da ação, o Tribunal converteu a decisão LIMINAR em DEFINITIVA, condenando a Operadora por prática abusiva, confirmando a ordem para realizar a cirurgia bariátrica, além de condenar o plano de saúde ao pagamento de Danos Morais fixados em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

 veja decisão na integra

Negativa de Tratamento Cirurgia Plástica Pós Bariátrica

Operadora do Plano de Saúde negou autorização para realização das cirurgias plásticas pós bariátrica, sob a alegação de que os procedimentos seriam de natureza estética, havendo cláusula contratual de exclusão de cobertura, bem como não há previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Em decisão fundamentada o Tribunal de Justiça de São Paulo, declarou que, conforme entendimento consolidado pelo Tribunal, as cirurgias plásticas pós bariátrica, quando prescritas por médico assistente, não possuem natureza estética, mas sim natureza reparadora, condenando o plano de saúde a:

(i) obrigação de custear todas as cirurgias plásticas pós bariátrica prescritas por médico assistente;

(ii) condenou a Ré ao pagamento de danos morais, por negativa indevida de cobertua de tratamento médico regularmente prescrito por médico assistente no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

 veja decisão na integra

Negativa de Tratamento Domiciliar Home Care

Paciente foi diagnosticada como portadora de E.L.A. (Esclerose Laterak Amiotrófica), havendo regular prescrição médica para tratamento domicilia, modalidade conhecida como "Home Care".

Operadora do Plano de Saúde negou autorização do tratamento domciliar alegando a existência de cláusula contratual de exclusão de cobertura, bem como não há previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Em decisão fundamentada o Tribunal de Justiça de São Paulo, declarou que, conforme entendimento consolidado pelo Tribunal, havendo prescrição médica para tratametno domiciliar a negativa de coberutra é abusiva e ilegal, condenando o plano de saúde a:

(i) obrigação de custear todo o tratamento médico domiciliar, incluindo o atendimento de especialidades médicas e fornecimento de medicamentos;

(ii) condenou a Ré ao pagamento de danos morais, por negativa indevida de cobertua de tratamento médico regularmente prescrito por médico assistente no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

 veja decisão na integra

Negativa de Fornecimento de Medicamento Canabidiol

Negativa de Fornecimento de Medicamento RITUXIMABE 

Criança diagnosticada como portadora de síndrome de epilética grave e recorrente, com crises convulsivas severas e com sinais de retardo no desenvilvimento fisiológico e psicomotor, havendo prescrição médica para uso contínuo de medicamento à base de canabidiol, solicitou o custeio do plano de saúde.

Operadora do Plano de Saúde negou autorização para fornecimento do médicamento sob alegação o medicamento solicitado não está registrado na ANVISA e não está incluso no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, havendo cláusula contratual de exclusão de cobertura medicamentos não registrados na ANVISA.

Em decisão fundamentada o Tribunal de Justiça do Distrito Federal, declarou que conforme a Resolução nº 2.113/2014 do Conselho Federal de Medicina que aprovou o uso medicinal de canabidiol, tendo a ANVISA concedido autorização especial de importação com finalidade terapeútica, combinados com a jurisprudência dominante dos Tribunais Brasileiros, a negativa de fornecimento de medicamento à base de canabidiol, havendo prescrição médica, é abusiva e ilegal, gerando danos morias, condenando o plano de saúde:

(i) obrigação de custear os médicamentos necessários ao tratamento do paciente conforme prescrição médica;

(ii) condenou a Ré ao pagamento de danos morais, por negativa indevida de cobertua de tratamento médico regularmente prescrito por médico assistente no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

 veja decisão na integra

Paciente diagnosticado com doenção autoimune e progressiva denominada Granulomatose de Wegener, caracterizada pela inflamação necrosante dos vasos sanguíneos, havendo precrição médica para tratamento com o fármaco RITUXIMABE, tratamento com previsão de 02 anos.

Em decisão fundamentada o Tribunal de Justiça de São Paulo, condenou a Operadora do Plano de Saúde ao custeio do tratamento médico, além da condenação por danos morais fixados no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devido a negativa injustificada, abusiva e ilegal.

 veja decisão na integra

Negativa de Fornecimento de Material Cirúrgico

Tribunal de Justiça de Minas Gerais declarou que a Operadora do Plano de Saúde não pode autorizar a realização de cirurgia e negar o fornecimento de próteses e materiais cirúrgicos necessários e essenciais a realização do procedimento autorizado, sendo reconhecida como conduta ilícita e prática abusiva.

O Tribunal confirmou a condenação do plano de saúde e condenou a Operadora ao dever de fornecer todos os materiais necessários pra realizar o procedimento cirúrgico, incluindo protéses prescritas pelo médico assistente.

A Operadora do Plano de Saúde foi condenada ao pagamento de danos morais que foi fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

 veja decisão na integra

Negativa de Cobertura Doença Preexistente

Tribunal de Justiça de São Paulo condenou Operadora de Plano de Saúde por negativa de tratamento quimioterápico sob a alegação de doença preexistente.

Ao contratar o plano de saúde individul/familiar, em abril/2019, a paciente informou ter tido câncer de mama esquerda na declaração de saúde, assim haveria Carência Parcial Temporária - CPT que se encerraria somente em abril/2021.

A paciente alegou que o tratamento requerido era para outro tipo de câncer (carcinoma de mama "triplo negativo" na mama direita), portanto, não se tratava de doença preexistente mas sim de nova patologia.

O Tribunal acolheu as alegações da paciente, declarou que a negativa do plano de saúde é abusiva, condenou a Operadora ao pagamento integral do tratamento, além de indenização por danos morais fixados em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

 veja decisão na integra

Limitação de Tempo de Internação ou Tratamento

Tribunal de Justiça do Distrito Federal condenou Operadora de Plano de Saúde por negativa de cobertura de internação em UTI (Unidade de Terapia Intensiva).

A Operadora alegou que o paciente havia contratado o plano de saúde em 12/09/2019, havendo estipulação de carência até 10/03/2020, ainda declarou que garantiu o tratamento durante o período de 12 (doze) horas, conforme previsão contratual e legal.

O paciente alegou que o atendimento de seu em caráter de urgência, com evolução do quadro clínico, havendo necessidade de internação em leito de UTI e tratamento complementar.

O Tribunal declarou que a cláusula contratual que limita o tempo de internação hospitalar e tratamento é abusiva e ilegal, condenou a Operadora ao dever de custear todo o tratamento do paciente, incluindo a internação em leito de UTI pelo tempo necessário a sua recuperação, o plano de saúde também foi condenado ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

 veja decisão na integra

Rescisão Unilateral de Contrato de Plano de Saúde

Operadora de Plano de Saúde rescindio o contrato do plano de saúde por inadimplemento das mensalidades.

O beneficiário declarou que não foi notificado sobre a inadimplência e rescisão do contrato, que foi supreendido ao passar em consulta médica.

Tribunal de Justiça de São Paulo declarou que a ausência de notificação pessoal do beneficiário comprova o descumprimento dos requisitos legais para que seja rescindido o contrato de plano saúde, determinou o restabelecimento do contrato rescindido unilaterlamente.

Além do restabelecimento do contrato, o Tribunal condenou a Operadora ao pagamento de danos morias fixados em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

 veja decisão na integra

No período entre o ano de 2008 e 2017, ocorreu um aumento de 130% nas ações judiciais envolvendo temas relacionados a prestação de serviço de saúde

Todos os casos apresentados neste blog são verdadeiros, ainda pode haver julgamentos pendentes que podem modificar as decisões proferidas pelos Tribunais de origem.

Importante lembrá-los que as práticas abusivas presentes nos contratos de planos de saúde não param por aqui, podem existir outras condições que restringem os direitos dos consumidores, por isso recomendamos que você busque orientações de um profissional qualificado.

Os textos tem caráter informativo com a finalidade de orientar os consumidores sobre seus direito.

Saiba que somente um(a) advogado(a) é capaz de realizar a análise jurídica de um caso real.

Portanto se você estiver passando por algum problema com o seu contrato de plano de saúde busque a orientação de um profissional qualificado de sua confiança.

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